Atleti professionisti e chirurgia della schiena: un momento insegnabile sull’uso eccessivo nell’assistenza sanitaria?

Dopo quattro interventi chirurgici alla schiena, Tiger Woods non è ancora tornato sul campo da golf. Steve Kerr, l’allenatore dei Golden State Warriors, ha perso la maggior parte della scorsa stagione e anche gran parte dei playoff di quest’anno con mal di testa e dolori ricorrenti dopo un intervento chirurgico alla schiena. Questi due pazienti di alto profilo, e i loro risultati di chirurgia molto pubblici, dovrebbero incoraggiare tutti noi a chiedere se “più è sempre meglio” nell’assistenza sanitaria.

La Tavola rotonda nazionale dell’Istituto di Medicina sulla qualità dell’assistenza sanitaria ha coniato il termine “uso eccessivo” per descrivere la fornitura di servizi sanitari per i quali i potenziali danni superano i potenziali benefici. L’uso eccessivo nell’assistenza sanitaria si presenta in molte forme, tra cui test diagnostici e di screening non necessari o rischiosi, l’uso di procedure terapeutiche che non sono necessarie o introducono rischi inutili e l’uso inappropriato di farmaci. Si stima che le spese inutili per l’uso eccessivo dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti vadano dal 10% al 30% della spesa sanitaria totale o, come minimo, 300 miliardi di dollari all’anno. Sebbene nessuna specialità medica sia immune da pratiche che portano a un uso eccessivo, le opportunità per migliorare la qualità delle cure per la lombalgia, riducendo anche i costi, sono particolarmente evidenti.

La gestione della lombalgia rappresenta più di billion 86 miliardi di spese relative alla salute ogni anno, rivaleggiando con il cancro e le malattie cardiache come la diagnosi più costosa trattata negli Stati Uniti. Fin dai primi anni 1990, l’uso eccessivo di procedure ad alto costo per la lombalgia ha contribuito a un aumento costante di questi costi, ma ha fatto poco per migliorare i risultati. Questo uso eccessivo contraddice direttamente le linee guida della pratica clinica di lunga data che promuovono l’uso di analgesici non oppioidi, l’evitamento di test di imaging, l’uso di esercizi basati sulla terapia fisica e l’assistenza primaria per i pazienti con lombalgia. Interventi precoci e aggressivi basati sull’esercizio durante la fase acuta del dolore restituiscono più efficacemente i pazienti ai precedenti livelli di attività rispetto ad altri trattamenti e la terapia fisica presto dopo un episodio di dolore acuto riduce il rischio di procedure mediche successive più della terapia in tempi successivi. Tuttavia, durante il periodo di 12 anni tra il 1999 e il 2010, c’è stato un aumento del 50,8% nell’uso di narcotici, un aumento del 56,9% nell’uso di imaging avanzato e un aumento del 106,0% nel numero di rinvii ad altri medici, alcuni presumibilmente per un intervento chirurgico.

Dato il tasso persistentemente basso di aderenza alle linee guida (50 per cento nella migliore delle ipotesi), i reclami abbondano per quanto riguarda il fallimento del sistema sanitario statunitense per trattare efficacemente la lombalgia con troppi soldi sprecati in trattamenti non benefici e non provati. L’imaging diagnostico è un driver particolarmente significativo dei costi legati al mal di schiena perché può portare a test aggiuntivi, follow-up e rinvii che si traducono in procedure invasive con limitati a nessun beneficio. In effetti, l’aumento degli interventi ambulatoriali per la lombalgia coincide con l’aumento dell’imaging diagnostico. Mentre tutti concordano sul fatto che, in alcuni casi, la chirurgia della schiena è assolutamente necessaria e può essere salvavita, i tassi di rapido aumento delle procedure chirurgiche della schiena, le ampie variazioni nel loro uso e gli alti tassi di reintervento e complicazioni puntano tutti al suo uso eccessivo. Nemmeno l’avvento della nuova tecnologia di chirurgia della colonna vertebrale, come la chirurgia di fusione spinale o la chirurgia di sostituzione del disco, ha ridotto i tassi di chirurgia ripetuta. Più di recente, alcuni dei maggiori aumenti delle spese legate al mal di schiena sono stati per i nuovi narcotici da prescrizione, nonostante i loro molti potenziali effetti collaterali e le polemiche in corso sul loro uso per il dolore cronico.

L’uso eccessivo è causato sia dall’offerta che dalla domanda. Molti pazienti sono insoddisfatti degli approcci “wait and see”; vogliono una diagnosi chiara della causa del loro dolore, informazioni e istruzioni e sollievo immediato dal dolore. Alcuni evitano apertamente l’attività fisica durante un episodio acuto di mal di schiena perché hanno paura di aggravare la loro condizione. Queste paure sono solo peggiorate quando i fornitori utilizzano diagnosi che “medicalizzano” la condizione e scoraggiano ulteriormente l’attivazione del paziente (cioè l’impegno di un paziente nella propria assistenza sanitaria). In effetti, alcuni cambiamenti nella colonna vertebrale, come la degenerazione del disco intervertebrale, insieme a molti altri risultati di imaging, sono comuni tra i pazienti anziani e non necessariamente correlati ai sintomi della lombalgia.

I metodi di rimborso del medico e le prestazioni assicurative dei membri possono anche incentivare l’uso eccessivo. Per i fornitori, il pagamento retrospettivo per i servizi può incoraggiare la fornitura di più test e procedure di quanto sia effettivamente necessario per ottenere migliori risultati per i pazienti e l’upcoding per il massimo rendimento atteso per visita per paziente, invece di aderire a pratiche basate sull’evidenza. Nell’ambiente di terapia fisica, gli interventi e le procedure che hanno poco o nessun supporto nella letteratura clinica in genere hanno tassi di rimborso più elevati rispetto agli interventi che hanno dimostrato di essere utili. I pazienti possono anche essere incentivati a cercare qualsiasi servizio medico per il loro mal di schiena, invece di considerare quelle opzioni che potrebbero essere più efficaci o convenienti. Molti pazienti assicurati pubblicamente sono protetti dal pagamento (condivisione dei costi) per il trattamento del mal di schiena e coloro che sono assicurati privatamente hanno responsabilità di pagamento per visita che non riescono a sostenere l’interesse e l’impegno nel trattamento ottimale della terapia fisica.

L’esperienza di Tiger Woods e Steve Kerr dovrebbe aiutare gli altri a prendere decisioni sulla chirurgia? Immaginiamo che entrambi abbiano ricevuto cure dai professionisti più stimati, che il costo non fosse un ostacolo e che la loro cura fosse attenta. Presumibilmente, i loro risultati non hanno soddisfatto le aspettative discusse con i loro fornitori. Steve Kerr ha cercato di condividere la sua esperienza con gli altri e ha consigliato durante una conferenza stampa del 23 aprile: “Posso dirti se stai ascoltando là fuori, se hai un problema alla schiena, stai lontano dalla chirurgia. Posso dirlo dal profondo del mio cuore. Riabilitazione, riabilitazione, riabilitazione. Non far entrare nessuno.”Recenti rapporti dei media indicano che Tiger Woods non solo continua a provare dolore alla schiena che sta ostacolando il suo gioco, ma ulteriori conseguenze includono effetti collaterali associati agli antidolorifici oppiacei.

Speriamo che queste esperienze di alto profilo promuovano un maggiore dialogo sui rischi di un uso eccessivo. L’uso eccessivo nell’assistenza sanitaria è pervasivo, costoso e causa danni ai pazienti, ma è stato notevolmente difficile ottenere la professione medica, l’industria sanitaria e il pubblico in generale a riconoscere la portata del problema o adottare misure per ridurlo. A volte, una storia influente può essere più impattante nel cambiare l’opinione pubblica di un cumulo di prove. Dovremmo cogliere l’occasione per discutere queste importanti lezioni sui rischi della chirurgia, il lato negativo di troppa cura, e il fatto che spendere di più per l’assistenza sanitaria non necessariamente fornire i migliori risultati.

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